Negativa de cirurgia ou medicamento pelo plano de saúde: o que fazer

A expressão “o plano negou” costuma abranger situações juridicamente distintas, e a confusão entre elas atrapalha a resposta. Vale separar desde o início.

A negativa expressa ocorre quando a operadora comunica que não autorizará o procedimento, o medicamento ou a internação, normalmente invocando exclusão contratual, ausência de previsão no rol, carência, doença preexistente ou falta de preenchimento de diretriz de utilização.

A demora na autorização é diferente: não há recusa formal, mas o pedido permanece em análise além do prazo regulamentar. Do ponto de vista prático o efeito é semelhante — o tratamento não acontece —, mas a documentação a produzir é outra, centrada na demonstração da inércia.

A indisponibilidade de rede aparece quando a cobertura é reconhecida, mas não há prestador credenciado disponível no município ou na região, ou não há vaga em prazo compatível. Aqui a discussão não é sobre o direito à cobertura, e sim sobre como a operadora deve viabilizá-la.

Antes de qualquer providência jurídica, é necessário que exista uma solicitação formalmente registrada na operadora. Ligações sem número de protocolo, conversas em balcão de hospital e mensagens trocadas apenas com o prestador não constituem, por si sós, pedido dirigido à operadora.

Registre a solicitação pelos canais da operadora — central de atendimento, aplicativo, portal do beneficiário ou atendimento presencial —, anote o número de protocolo, a data e o horário, e acompanhe o andamento. Se o pedido for feito pelo hospital ou pela clínica, peça a eles o número do protocolo da autorização. O protocolo é o elemento que permite demonstrar, depois, quando o pedido foi apresentado e o que se passou desde então.

A Resolução Normativa ANS 623/2024 determina que a negativa de autorização assistencial seja reduzida a termo pela operadora, de forma detalhada e em linguagem clara, com indicação da cláusula contratual ou do dispositivo legal que a justifica. A norma estabelece que essa comunicação deve ser fornecida independentemente de pedido do beneficiário, dentro do prazo de resposta aplicável.

Trata-se de um ponto prático relevante. Uma negativa fundamentada permite verificar se o motivo invocado corresponde ao contrato, se a exclusão alegada existe, se a carência foi computada corretamente e se a diretriz de utilização citada é aplicável ao quadro clínico. Já uma recusa genérica — “não coberto” — impede essa verificação e, ela própria, indica descumprimento do dever de informação.

Se a operadora comunicar a recusa apenas verbalmente, solicite a resposta por escrito, mencionando o protocolo, e registre esse novo pedido também.

Há duas contagens distintas, e confundi-las gera expectativas equivocadas.

Prazo de resposta conclusiva

Conforme a RN 623/2024, a operadora deve responder de forma conclusiva à solicitação assistencial nos seguintes prazos:

• urgência e emergência: resposta imediata;
• procedimento de alta complexidade ou internação eletiva: até 10 dias úteis;
• demais solicitações assistenciais: até 5 dias úteis.

Prazos máximos de atendimento

A resposta conclusiva é apenas o pronunciamento da operadora sobre o pedido. Os prazos máximos para a efetiva realização do atendimento continuam regidos pela RN 566/2022 e variam conforme o tipo de serviço — consulta em especialidade básica, consulta em demais especialidades, serviços de diagnóstico, procedimentos de alta complexidade, internação eletiva, entre outros. A própria ANS já esclareceu publicamente que a RN 623/2024 não alterou esses prazos de atendimento.

Na prática: obter a autorização dentro do prazo de resposta não significa que o procedimento possa ser marcado para qualquer data. E, inversamente, uma autorização concedida no prazo não afasta a irregularidade se o atendimento demorar além do limite aplicável ao serviço.

• carteirinha e cópia do contrato ou do manual do plano, se disponíveis;
• números de protocolo, com datas e canais utilizados;
• a negativa recebida, preferencialmente por escrito;
• prescrição médica do procedimento, do medicamento ou do material;
• relatório médico indicando o tratamento proposto, a justificativa clínica, o grau de urgência, os riscos decorrentes da demora e, quando pertinente, as alternativas já tentadas e seus resultados;
• exames e laudos que sustentem o diagnóstico;
• orçamento, apenas quando relevante — por exemplo, se houver discussão sobre reembolso ou custeio;
• comunicações trocadas com a operadora e com o prestador, preservadas de forma íntegra.

O relatório médico é peça importante, mas não é fórmula automática de êxito. Ele é avaliado quanto à consistência com os exames, à adequação ao quadro descrito e à fundamentação da indicação. Um relatório breve e genérico tende a ser frágil; um relatório que explique o raciocínio clínico tende a sustentar melhor a discussão, sem que isso signifique garantia de resultado.

O rol de procedimentos e eventos em saúde editado pela ANS é a referência básica de cobertura dos planos regulamentados. A Lei 14.454/2022 alterou a Lei 9.656/1998 para dispor sobre a cobertura de tratamento ou procedimento não listado no rol, estabelecendo critérios para que essa cobertura seja devida — entre eles a existência de comprovação da eficácia à luz das ciências da saúde e a existência de recomendações por órgãos técnicos indicados na própria lei.

Não é correto concluir que todo item fora do rol deva ser coberto, nem que nada fora do rol seja devido. O exame é concreto: envolve a evidência científica disponível para aquela indicação, o plano terapêutico proposto, as recomendações técnicas aplicáveis, o tipo de contratação, a segmentação assistencial e as circunstâncias clínicas do beneficiário. Por isso, a leitura conjunta do texto da Lei 14.454/2022 com a documentação médica do caso costuma ser o passo mais produtivo.

A Notificação de Intermediação Preliminar é o mecanismo pelo qual a ANS encaminha a reclamação do beneficiário à operadora para tentativa de solução antes da abertura de processo administrativo sancionador. O caminho recomendado é reclamar primeiro à própria operadora, guardar o protocolo e, não havendo solução, registrar a reclamação na ANS pelos canais oficiais.

Nas demandas de natureza assistencial, a operadora tem 5 dias úteis, contados da ciência da reclamação, para atuar e responder no âmbito da NIP. É um instrumento útil: muitas negativas são revertidas nessa fase, e o registro produz histórico junto ao regulador.

É importante, porém, entender o que a NIP não é. Ela é mecanismo administrativo de intermediação; não é decisão judicial, não impõe obrigação exigível por execução e não substitui medida urgente quando o estado de saúde não permite aguardar o trâmite.

Quando não há prestador credenciado disponível para o atendimento coberto, o beneficiário deve solicitar formalmente à operadora uma alternativa e guardar o protocolo dessa solicitação. Dentro das regras da ANS sobre garantia de acesso, pode haver dever de a operadora indicar e custear prestador alternativo, inclusive não integrante da rede, quando isso for necessário para cumprir os prazos máximos de atendimento aplicáveis ao serviço.

A ordem dos atos importa. O primeiro passo é solicitar formalmente à operadora uma solução — indicação de prestador, autorização ou agendamento dentro do prazo aplicável — e guardar o protocolo. Se a operadora não garantir o atendimento por nenhuma das alternativas previstas na regulação e o beneficiário precisar pagar pelo serviço, podem surgir deveres de reembolso conforme as regras aplicáveis ao caso. Isso não quer dizer que qualquer contratação particular gere direito a reembolso: as condições variam conforme o tipo de plano, a segmentação, a região de abrangência e a forma como o atendimento foi realizado. Custear por conta própria e pedir reembolso depois, sem solicitação registrada e sem negativa documentada, tende a enfraquecer a posição do beneficiário.

Havendo risco relevante à saúde, a prioridade é obter o atendimento médico. Não faz sentido aguardar o desfecho de uma NIP ou o esgotamento de prazos administrativos quando o quadro clínico não comporta espera; nesses casos, o serviço de urgência e emergência deve ser acionado e a documentação produzida em paralelo.

Conforme o caso e a documentação disponível, pode ser avaliado o ajuizamento de demanda com pedido de tutela de urgência. A concessão depende da demonstração dos requisitos legais e da apreciação judicial, e não pode ser prometida de antemão.

1. Formalizar a solicitação na operadora e anotar o protocolo.
2. Exigir a resposta conclusiva no prazo aplicável e, havendo recusa, a negativa por escrito e fundamentada.
3. Reunir prescrição, relatório médico, exames e o histórico completo das comunicações.
4. Verificar o motivo invocado à luz do contrato, da segmentação e das regras de cobertura.
5. Reclamar à operadora e, persistindo o problema, registrar reclamação na ANS.
6. Havendo indisponibilidade de rede, pedir alternativa por escrito e registrar o protocolo.
7. Diante de urgência clínica ou de negativa que se mantém, avaliar com assistência jurídica os caminhos cabíveis, inclusive judiciais.

A análise jurídica é útil especialmente quando a negativa se apoia em exclusão contratual controvertida, quando o tratamento não consta do rol, quando há risco decorrente da demora ou quando a operadora não responde de forma fundamentada. Em todos esses casos, o exame conjunto do contrato e da documentação médica é o que permite dizer o que é sustentável.